医保基金管理突出问题专项监督情况报告

　　为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，自[开始时间]起，我市在全市范围内开展医保基金管理突出问题专项监督工作。此次专项监督聚焦欺诈骗保、违规收费、不合理诊疗等重点领域，通过强化部门联动、创新监管手段、加大查处力度，取得了阶段性成效，但也暴露出诸多问题。现将有关情况报告如下：

　　一、聚焦重点精准发力，专项监督工作取得显著成效

　　医保基金是医疗保障制度运行的核心，加强基金监管是维护医保制度可持续发展的关键举措。我市以专项监督为抓手，坚持问题导向，多措并举，严厉打击医保领域违法违规行为，有效遏制了医保基金流失势头，切实提升了基金使用效率和管理水平。

　　（一）强化组织领导，构建协同监管格局。市委、市政府高度重视医保基金监管工作，成立了由分管副市长任组长，医保、卫健、市场监管、公安等10个部门组成的专项监督工作领导小组，印发《……略……　段骗取医保基金，医保部门联合公安部门开展调查，查实后追回违规基金200余万元，并依法取消该医院医保定点资格，相关责任人被追究刑事责任，形成了强大的震慑效应。

　　（四）加强宣传引导，营造良好监管氛围。通过线上线下相结合的方式，广泛开展医保基金监管政策宣传。利用微信公众号、短视频平台等新媒体发布宣传信息600余条，制作警示教育片8部；在社区、医疗机构设立宣传栏1000余个，发放宣传手册3万余份。开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，公布典型案例30起，引导定点医药机构和参保人员自觉遵守医保法律法规。同时，畅通群众投诉举报渠道，设立举报电话和信箱，对群众举报的线索及时受理、认真查处，形成全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。

　　二、深入剖析精准查摆，基金管理仍存突出问题

　　尽管专项监督工作取得了一定成效，但检查中也发现医保基金管理领域仍存在一些深层次问题和薄弱环节，亟需引起高度重视并加以解决。

　　（一）欺诈骗保手段隐蔽，监管难度较大。随着监管力度加大，欺诈骗保行为更加隐蔽化、智能化。部分定点医疗机构通过分解住院、挂床住院、串换药品等方式骗取医保基金，难以通过常规检查发现。例如，X县某乡镇卫生院将门诊病人按住院进行结算，通过分解住院人次套取医保基金，这种行为具有较强的隐蔽性，给监管工作带来很大困难。此外，一些定点零售药店通过为参保人员串换生活用品、虚开发票等方式违规使用医保个人账户资金，严重损害基金安全。

　　（二）违规收费现象依然存在，服务行为不规范。部分定点医疗机构存在重复收费、超标准收费、自立项目收费等问题。如X市某三甲医院在为患者进行手术时，重复收取手术器械消毒费，经核查涉及违规金额50余万元。同时，不合理诊疗行为时有发生，一些医生为追求经济利益，过度检查、过度用药，不仅增加患者负担，也造成医保基金浪费。例如，X医院对普通感冒患者进行多项不必要的检查，导致医保基金不合理支出。

　　（三）监管力量和手段不足，难以实现有效覆盖。医保基金监管涉及面广、专业性强，但目前医保部门监管人员数量不足、专业能力有限。如X区医保局仅有10名监管人员，却要负责全区200多家定点医药机构的监管工作，难以做到全面、细致检查。同时，监管手段相对落后，虽然建立了智能监控系统，但数据分析和挖掘能力不足，对一些复杂的违规行为识别能力有限。此外，部门之间信息共享不畅，医保、卫健、市场监管等部门数据未能有效整合，影响监管效率。

　　（四）参保人员法治意识淡薄，违规使用时有发生。部分参保人员对医保政策理解不深，法治意识淡薄，存在冒名就医、转借医保卡等违规行为。例如，X市某参保人员将自己的医保卡借给亲属使用，导致医保基金违规支付。还有一些参保人员与定点医药机构串通，通过虚假报销等方式骗取医保基金，严重破坏医保秩序。

　　三、立足长远精准施策，提出针对性意见建议

　　针对当前医保基金管理存在的突出问题，为进一步加强基金监管，提升基金使用效能，建立健全长效监管机制，现提出以下意见建议：

　　（一）加强协同联动，构建全方位监管体系。完善部门间协作机制，加强医保、卫健、市场监管、公安等部门的沟通协调，建立信息共享、联合执法、案件移送等工作制度，形成监管合力。定期召开部门联席会议，研究解决监管中的重大问题。推动建立跨区域监管协作机制，加强与周边地区的合作，共同打击跨区域欺诈骗保行为。例如，建立医保基金监管信息共享平台，实现各部门数据实时互